2015安全工程師《安全生產(chǎn)事故案例分析》講義（34）

　　案例36 液氨鋼瓶泄漏事故與預(yù)防措施
　　某年7月某日12時(shí)左右，某區(qū)甲交通管理站一輛裝運(yùn)乙液氨氣體有限公司液氨鋼瓶的運(yùn)輸車輛，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途經(jīng)某飯店，駕駛員和押運(yùn)員離車用餐。約20min后，在烈日的暴曬下，1只200 kg鋼瓶突然爆裂，泄漏的液氨氣體導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)附近108人中毒，先后送至區(qū)中心醫(yī)院救治。
　　事故發(fā)生日，當(dāng)?shù)仄骄鶜鉁貫?5℃，最高溫度為38.7℃。
　　事故發(fā)生時(shí)，車載10只液氨鋼瓶，其中6只為200 kg，4只為50kg.200 kg鋼瓶中4只原就是空瓶，2只為剛在丙有限公司卸完液的鋼瓶，爆裂鋼瓶是剛卸完液氨的1只鋼瓶。事后經(jīng)稱重發(fā)現(xiàn)，有1只200 kg瓶?jī)?nèi)尚有殘余液氨31 kg；4只50 kg液氨鋼瓶為滿瓶。駕駛員和押運(yùn)員持有相關(guān)證件。鋼瓶運(yùn)輸過(guò)程沒(méi)有遮陽(yáng)措施。
　　氣瓶充裝時(shí)間為事發(fā)前8日，充裝單位沒(méi)有相關(guān)瓶號(hào)的記錄。用戶單位采購(gòu)資料中沒(méi)有相關(guān)瓶號(hào)記錄，也沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)卸液氮操作的相關(guān)記錄，無(wú)法真實(shí)反映卸液氨瓶號(hào)、卸液氨前后壓力變化、儲(chǔ)槽液位記錄等。
　　滿液氣瓶于事發(fā)日9時(shí)30分左右到達(dá)用戶作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，卸氨后約11時(shí)15分離開。卸第一瓶液氨用了20 min；卸第二瓶時(shí)由于下方的液相接口連接出現(xiàn)問(wèn)題，便將卸液導(dǎo)管接在了上方的氣相接口上，連接導(dǎo)管用時(shí)10多分鐘，然后用了近1 h卸液，期間操作人員曾對(duì)液氨管路系統(tǒng)的閥門進(jìn)行操作，以瓶體結(jié)霜為確認(rèn)液氨是否卸完的依據(jù)。用戶無(wú)卸液計(jì)量設(shè)施，儲(chǔ)槽液位計(jì)模糊不清，難以正確確定液位，且沒(méi)有配置防止倒灌的裝置，在系統(tǒng)壓縮機(jī)工作的情況下，存在操作失誤導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)液氨倒灌至鋼瓶的條件。
　　在對(duì)鋼瓶表面除漆后，未見(jiàn)氣瓶制造單位鋼印。發(fā)現(xiàn)4處檢驗(yàn)鋼印，最早的檢驗(yàn)鋼印是1990年8月，其中“03”鋼印明顯有誤。反映該氣瓶檢驗(yàn)單位管理混亂，也不排除是不具備資質(zhì)的非法檢驗(yàn)單位。
　　破口呈塑性斷裂，斷口上未見(jiàn)明顯的金屬缺陷。破口沿簡(jiǎn)體中部縱向破裂，長(zhǎng)約710 mm，寬約50mm，距下焊縫約4lOmm.破口中央在縱焊縫的熱影響區(qū)近熔合線處，斷口處測(cè)得的最小壁厚為3.1 mm.簡(jiǎn)體周長(zhǎng)約1 978 mm，破口最大處簡(jiǎn)體周長(zhǎng)約2 030 mm.
　　事故瓶外表面腐蝕較嚴(yán)重，瓶體表面存在大量點(diǎn)狀腐蝕，尤其是近焊縫處。
　　對(duì)事故瓶簡(jiǎn)體進(jìn)行測(cè)厚、金相、磁粉、射線、化學(xué)、母材和焊縫機(jī)械性能等檢驗(yàn)和試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重超標(biāo)缺陷。
　　1．請(qǐng)分析事故原因。
　　參考答案
　　排除氣瓶設(shè)計(jì)、制造、材料不合格等因素，造成氣瓶爆炸破裂的直接原因有如下3種可能：
　　（1）氣瓶?jī)?nèi)存有過(guò)量氣體（液氨）。
　　（2）液氨鋼瓶超期使用，嚴(yán)重腐蝕。
　?。?）高氣溫促發(fā)事故。液氨鋼瓶運(yùn)輸過(guò)程沒(méi)有遮陽(yáng)措施是發(fā)生事故的直接原因。
　　間接原因：
　?。?）充裝單位對(duì)充裝環(huán)節(jié)疏于管理，沒(méi)有瓶號(hào)及操作等相關(guān)記錄；
　?。?）用戶單位沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行裝卸液氨的操作規(guī)程；
　　（3）對(duì)駕駛員和押運(yùn)員培訓(xùn)不到位；
　　（4）有關(guān)部門對(duì)氣瓶充裝企業(yè)的資質(zhì)及充裝人員的培訓(xùn)與監(jiān)督管理不到位。
　　2．為避免同類事故的發(fā)生，應(yīng)采取哪些預(yù)防措施？
　　參考答案
　?。?）充裝單位對(duì)充裝環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理。
　　（2）用戶單位對(duì)卸液工作必須高度重視，嚴(yán)格管理。
　?。?）運(yùn)輸單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》規(guī)定運(yùn)輸，對(duì)運(yùn)輸和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育。
　?。?）有關(guān)部門要嚴(yán)格規(guī)范氣瓶充裝企業(yè)的資格許可和安全管理工作。
　　（5）有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)氣瓶的維護(hù)保養(yǎng)和報(bào)廢處理情況的檢查。
　?。?）有關(guān)部門要加強(qiáng)氣瓶充裝人員（含充裝前檢查人員，下同）的監(jiān)督管理工作。