淺談電子病歷質量管理存在的問題及對策

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        隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用，電子病歷質量管理已成為醫(yī)院管理的重要內容。電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)中的重要組成部分，其質量管理的狀況標志著醫(yī)院管理的水平。但目前在管理上仍遇到不少棘手問題，筆者針對臨床工作的主要問題進行深入探討，旨在為醫(yī)院管理提供參考。

一、復制問題的控制

        相比傳統(tǒng)手寫病歷，電子病歷具有字跡清晰工整、簡便快捷、易于存貯、復制和修改等優(yōu)勢，極大提高醫(yī)務人員的工作效率，使醫(yī)務人員能夠從繁重的事務性工作中擺脫出來。但是電子病歷的這些優(yōu)勢，為醫(yī)務人員提供了復制病歷的手段，造成病歷諸多質量問題。如醫(yī)師將同病種病歷拷貝到剛人院病人病歷檔案里未加認真修改，導致病歷資料出現(xiàn)年齡不符、男女不分、左右混淆，病歷內容前后矛盾等與病人實際不符等；各級醫(yī)師查房記錄和前后不同時間的病程記錄經(jīng)常采用同一模板，未加以修改，造成上級醫(yī)師查房內容類同，不能突出重點，患者病情無演變，具體治療與記錄不符等現(xiàn)象。根據(jù)國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者至少3～5天記錄1次病情。但個別醫(yī)師，把未來的病程記錄預先復制好，并填好每隔3～5天后的日期，甚至把十幾天后的出院小結都進行復制。

        解決電子病歷復制的方法可采用L1]：一是在系統(tǒng)中建立復制與粘貼用戶權限表，對醫(yī)生工作站中WORD的復制與粘貼功能進行編程控制。二是病案質管人員實時或定期地對電子病歷進行檢查，對由于復制造成病歷質量下降者取消復制功能。結合在院電子病歷檢查軟件，對由于復制使分值低于80分者自動取消復制功能，下次檢查質量符合要求或分值大于8O分者恢復復制與粘貼功能。復制與粘貼的授權既可對單個用戶，也可以對某臺終端或某一科室。三是對病歷模板進行規(guī)范。一般來說，模板應是一種格式，而不是采用某個病人的部分或全部病歷，無論是公用模板、科室模板、個人模板，還是通用模板、專用模板都不例外。對于諸如姓名、性別、年齡、住址、血壓、脈搏等固定格式的項目，其內容可用“× × ×”或空格表示；而對主訴、現(xiàn)病史、過去史等有個性差異的項目，其后不應出現(xiàn)具體內容。對模板的制作用戶在系統(tǒng)中建表授權，不僅要對建立公用、科室模板的用戶授權，也要對個人用戶授權。制作好的模板報業(yè)務主管部門批準后方可使用，而后收回用戶的制作權限；如要對模板進行修改，可報請同意后再次授權。

二、上級查房督導
        電子病歷資料的形成和存儲，主要是由經(jīng)治醫(yī)師在終端電腦醫(yī)生工作站完成。在病人住院期間，為了防止病歷丟失和泄露病人隱私，電子病歷通常只存儲在微機里，待病人出院時再將病歷資料打印出來整理歸檔。因此，在上級醫(yī)師查房時，受終端微機固定難以搬動和網(wǎng)絡線路布設的限制，電子病歷資料無法在病人床邊實時呈現(xiàn)，導致上級醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師“空手查房”(即未帶病歷資料)現(xiàn)象突出，為上級醫(yī)師及時準確掌握病情并檢查指導病歷質量帶來不便，長期以往必將出現(xiàn)上級查房不查病歷質量的陋習，嚴重影響電子病歷質量的控制。解決上級督導下級醫(yī)師電子病歷質量的不便，進一步提高網(wǎng)絡監(jiān)控和網(wǎng)上管理功能的開發(fā)勢在必行。首先應加強醫(yī)院網(wǎng)上管理功能的支撐，開發(fā)網(wǎng)上監(jiān)控軟件技術，把經(jīng)治醫(yī)生的終端電腦納入上級醫(yī)生和質量控制部門的監(jiān)控范圍，具備網(wǎng)上實時監(jiān)控能力，對每個醫(yī)生的每份在院電子病歷資料均能根據(jù)上級醫(yī)師和質控部門的需要進行網(wǎng)上隨時調閱，并對電子病歷存在的質量問題給予網(wǎng)上反饋，做到即時提醒即時終端微機呈現(xiàn)，經(jīng)治醫(yī)師立即整改。其次，應增加病房查閱電子病歷資料設備的投入，如購置隨身攜帶的掌上電腦無線上網(wǎng)(PDA)設備，對從根本上解決上級醫(yī)師查房時調閱電子病歷質量整改起到關鍵作用。其三，在未普及PDA設備的醫(yī)院，也可暫時采用電子病歷每滿一頁后即打印內容，存放在病歷夾，供上級醫(yī)師查閱、修改和簽字。
三、患者隱私保護
        保護患者的隱私是臨床醫(yī)師的義務，也是醫(yī)療機構必須面對的法律問題。電子病歷管理的數(shù)字化和網(wǎng)絡化容易造成電子病歷資料外泄，從而侵害病人的隱私權，導致醫(yī)療糾紛[2]。主要泄露途徑有：網(wǎng)絡黑客采取非法手段侵入終端電腦進行查閱電子病歷資料；經(jīng)治醫(yī)師離開或使用電腦完畢后不及時退出或關閉系統(tǒng)，被他人窺視電子病歷資料；經(jīng)治醫(yī)師上機用戶名和密碼不慎被竊取而調閱電子病歷資料；通過上級監(jiān)控人員進入終端電腦窺視電子病歷資料；離崗醫(yī)師未及時收回使用權，仍能使用以往專用戶名和密碼進入系統(tǒng)，從而調閱電子病歷資料。
防止電子病歷資料外泄、保護患者隱私權利，一是要加強法律知識和職業(yè)道德教育，不斷提高醫(yī)護人員法律意識和自我保護意識，使每個醫(yī)護人員都能自覺做到離開或使用電腦完畢后，立即退出或關閉系統(tǒng)，嚴防專用戶名和密碼被盜。二是要嚴格執(zhí)行電腦管理規(guī)定，對離崗醫(yī)師，上級醫(yī)師和機關人員應及時督辦電腦使用權的回收手續(xù)，對涉及電子病歷內容的上級監(jiān)控人員或部門進行嚴格限制，不得調閱任何電子病歷資料給無關人員查看。三是要加強保密軟件開發(fā)，逐級限定醫(yī)護人員操作權限，設定屏幕保護，在進入電子病歷通道設置識別和記憶存儲功能，以便需要時能夠查詢原始痕跡，發(fā)現(xiàn)泄密源頭。

四、電子病歷的法律效力問題
        原件問題始終是證據(jù)法的一個非常重要的問題，電子文件(含電子病歷)未能成為法定證據(jù)的主要原因是其“原始性”問題沒有解決。認定其原始性的難點主要有：增加、刪除、改動不留任何痕跡，無法從字跡上分辨其原始性；由于其數(shù)字化和虛擬化，難以界定原件；不具有固定的存儲載體；簽名技術不普及不成熟，借助印章或簽名難以判斷是否為原件。因此，目前使用電子病歷的醫(yī)院，一般都是要把最后提交的電子病歷的定稿打印出來，由主管醫(yī)生認定簽字后再存檔，以防醫(yī)療糾紛發(fā)生后舉證不力而處于被動地位。
        提高電子病歷法律效力的建議：一是提高認識，增強法律意識。要使每名醫(yī)務人員都認識到，主管醫(yī)生認定簽字后的電子病歷與紙質病歷一樣，都是具有同等效力的法律文件，決不能因為病歷信息錄入、存儲、傳輸方式的變化而降低電子病歷的法律作用。二是嚴格手工簽名制度，提高法律效力。除病歷首頁外，病歷中所有涉及醫(yī)生簽名的地方，必須全部實行手工簽名。凡需患者、患者親屬簽名的各種協(xié)議書、告知事項必須手工書寫。三是盡快立法，確保法律效力。部分發(fā)達國家有限度地承認了電子病歷的法律效力[3]。在我國目前的情況下，將電子病歷納入證據(jù)體系已無實質性障礙，其立法實踐也正在探索之中，相信隨著與國際規(guī)則接軌和信息技術的發(fā)展，電子病歷的法定性一定能夠盡快解決。

四、電子病歷的法律效力問題
       原件問題始終是證據(jù)法的一個非常重要的問題，電子文件(含電子病歷)未能成為法定證據(jù)的主要原因是其“原始性”問題沒有解決。認定其原始性的難點主要有：增加、刪除、改動不留任何痕跡，無法從字跡上分辨其原始性；由于其數(shù)字化和虛擬化，難以界定原件；不具有固定的存儲載體；簽名技術不普及不成熟，借助印章或簽名難以判斷是否為原件。因此，目前使用電子病歷的醫(yī)院，一般都是要把最后提交的電子病歷的定稿打印出來，由主管醫(yī)生認定簽字后再存檔，以防醫(yī)療糾紛發(fā)生后舉證不力而處于被動地位。
        提高電子病歷法律效力的建議：一是提高認識，增強法律意識。要使每名醫(yī)務人員都認識到，主管醫(yī)生認定簽字后的電子病歷與紙質病歷一樣，都是具有同等效力的法律文件，決不能因為病歷信息錄入、存儲、傳輸方式的變化而降低電子病歷的法律作用。二是嚴格手工簽名制度，提高法律效力。除病歷首頁外，病歷中所有涉及醫(yī)生簽名的地方，必須全部實行手工簽名。凡需患者、患者親屬簽名的各種協(xié)議書、告知事項必須手工書寫。三是盡快立法，確保法律效力。部分發(fā)達國家有限度地承認了電子病歷的法律效力[3]。在我國目前的情況下，將電子病歷納入證據(jù)體系已無實質性障礙，其立法實踐也正在探索之中，相信隨著與國際規(guī)則接軌和信息技術的發(fā)展，電子病歷的法定性一定能夠盡快解決。予懲罰，對性質特別惡劣者，必要時應采取行政手段或以組織形式談話，限期整改，并列入末位淘汰
人員名單，與晉級、晉職、轉業(yè)(或取消合同)掛鉤，同時把病歷質量管理績效納入科主任任期考評的內容，與德、能、勤、績掛鉤。第三，應加強職能部門在網(wǎng)絡上的實時監(jiān)控和反饋作用，并將實時監(jiān)控和反饋信息存貯。最后，利用系統(tǒng)軟件對每位醫(yī)師一年來病歷質量情況進行匯總和統(tǒng)計分析，做為獎懲和綜合績效考評依據(jù)。
        總之，電子病歷質量管理十分棘手，但只要全體醫(yī)務人員認識到位，充分調動和發(fā)揮好科室一級管理水平，嚴格執(zhí)行好行之有效的獎懲機制，電子病歷質量管理難點有望從根本上得到解決
參考文獻：
[1]熊友生．授權方式控制電子病歷復制提高病案質量．
[2]醫(yī)學信息。2003，16(12)：701 70i．
[2]王凱戎．電子病歷的法律地位及應用的可行性．[J]．中華醫(yī)院管理雜志。2005，21(8)：554—557．
[3]趙育新，王琳，杜進兵．議電子病歷的法律效力．[J]．實用醫(yī)學雜志，2005，21(2)：217—218．