淺談醫(yī)院醫(yī)療質量定義與評價指標

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質量是醫(yī)療的生命，那么醫(yī)療質量究竟應該如何定義？其衡量的標準和指標應該是什么？如何才能系統地檢測和提高醫(yī)療的質量呢？美國自20世紀六七十年代開始，美國社會對醫(yī)療費用的上升越來越關注，各種減費政策不斷出臺，同時很多人開始擔心費用降低后的醫(yī)療質量問題。美國的醫(yī)療質量監(jiān)管理論經過多年不斷發(fā)展和完善，如今值得我們參考。

一、醫(yī)療質量如何定義

1966年，多納比蒂安醫(yī)生發(fā)表了一篇題為《醫(yī)療質量的評價》（Evaluating the Quality of Medical Care）的文章，首先提出了評價醫(yī)療質量的三大方面：結構、過程和結果（Structure, Process, Outcome）。之后他又陸續(xù)發(fā)表了三卷本的長文《質量衡量和監(jiān)測的探索》，成為了目前被普遍接受的衡量醫(yī)療質量的理論基礎。

所謂結構，其實就是指提供醫(yī)療的資源，就是硬件、人員和組織等條件，包括醫(yī)療機構的設施、設備、器械、人員的數量、教育和經驗程度、機構是否盈利性、管理結構等等。所謂過程就是構成整個醫(yī)療過程的所有醫(yī)療行為，包括診斷、治療、手術、康復、預防、病人教育等等，通常由受過專業(yè)訓練的醫(yī)務人員進行，但是也包括病人自身及其家屬。這個方面也包括醫(yī)務人員的醫(yī)療行為是否合理？步驟是否正確？有無醫(yī)療過失？醫(yī)生和病人的溝通如何？最后是效果。從微觀角度來講，也就是醫(yī)療人員在一定的醫(yī)療設施條件下對病人采取一系列醫(yī)療行為所產生的醫(yī)療效果。這個效果是否達到了預期的結果？對病人的病情、健康狀況和生活質量有無改善？有無副作用？持續(xù)有效性有多長？病人是否滿意？從宏觀角度來講，醫(yī)療效果指的是一個地區(qū)人口的健康指標，衡量的是這個地區(qū)整個醫(yī)療體系的醫(yī)療有效性和醫(yī)療質量。

二、醫(yī)療質量評價指標

醫(yī)療資源影響著醫(yī)療行為，醫(yī)療行為影響著醫(yī)療效果，但是這個關系并不是簡單直接的因果關系。對于每個病人來說，醫(yī)療效果的好壞與醫(yī)療機構的硬件條件有關，與醫(yī)護人員的醫(yī)療行為也有關，但也有其他因素在起作用。每一個病人都是不同的個體，無法用同一個標準去衡量。但是當病例積累到一定數量后，不同的醫(yī)療手段和醫(yī)療行為對醫(yī)療效果的影響就會顯現出來。這里要根據不同的數據量和疾病特點進行區(qū)別對待。正因為醫(yī)療資源、醫(yī)療行為和醫(yī)療效果三者之間的復雜關系，在衡量醫(yī)療機構的醫(yī)療質量的時候，這三個方面同時都要顧及。如果要提高醫(yī)療質量，也應該在這三個方面同時努力。

確定了需要評價的內容，接下來就是要制定評價的參數。由于評價的目的不同，評估時有必要根據不同的目的設計不同的參數。有時政府需要對醫(yī)療機構的質量進行評估，有時排名機構要對醫(yī)院進行排名，有時醫(yī)療保險公司要對簽約的醫(yī)療機構進行審查評估，有時病人選擇醫(yī)生和醫(yī)院也要進行取舍判斷，有時是醫(yī)院自身為提高質量標準自我評價，進行不同目的評估的參數是不同的，相類似的參數的重要性也可能不一樣。所以在設立標準之前，一定要明確評估的目的、重點、用途、受眾、時效等等的限制條件。

為醫(yī)療行為制定指標是非常困難的。病人的情況千差萬別，雖然有臨床行醫(yī)指南作參考標準，但要甄別某一醫(yī)療行為是否恰當需要不同的專家聯合進行單一病例的鑒定評價，在實踐中大規(guī)模進行是不可能的。有一個辦法可以反證醫(yī)療行為的質量，那就是統計醫(yī)療事故、醫(yī)療過失而造成病人傷害事件的發(fā)生頻率。如果發(fā)生此類事件的頻率相對于病人病例數量高，那就證明醫(yī)療質量低；反之，如果發(fā)生醫(yī)療事故和過失傷害的頻率低，則證明醫(yī)療質量高。

確定評估醫(yī)療效果的指標也是比較困難的?，F在美國用得比較多的一項重要指標是經過調整病人病情嚴重度后的同一類疾病的病人死亡率（Severity-adjusted Mortality Rate）。也就是說在治療過程中，對于同類疾病相似嚴重程度的病人，病人死亡率高的醫(yī)院醫(yī)療質量低，病人死亡率低的醫(yī)院醫(yī)療質量高。這個指標適用于比較嚴重的疾病。

醫(yī)療效果的另一項重要指標是病人對醫(yī)療的滿意度。這是個比較有爭議的指標。雖然病人也許不能從技術角度分析評價醫(yī)療行為和過程的正確性，但病人可以從自身健康和生活質量的角度反饋醫(yī)療的有效性，從這個角度出發(fā)，病人對醫(yī)療質量的評價是一個必不可少的指標。大多數病人是理性的，只要不那么理性的病人在總調查樣本中分布隨機均勻，這部分病人并不影響指標的對比結果。而且，采用這一指標能促使醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)療過程中加強與病人的溝通，改善醫(yī)院對病人的各項服務，增進互信，改善醫(yī)患關系。