區(qū)縣級中醫(yī)院電子病歷初探

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        隨著IT技術的迅猛發(fā)展和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的逐漸使用，電子病歷在許多區(qū)縣級醫(yī)院應運而生，區(qū)縣中醫(yī)院順應新的潮流。電子病歷也稱為計算機化的病人記錄，是以病人為中心的管理信息，以電子設備保存、管理、傳輸、重現的病人醫(yī)療記錄，取代了紙張病歷，包括記錄病人完整醫(yī)療信息的全部電子檔案。但由于種種原因一般區(qū)縣中醫(yī)院未能同步完成門診工作站、檢驗、影像等系統(tǒng)的建設和完善，所以還不能算得上標準的電子病歷，只能稱得上是準電子病歷。采用的是電子與手工相結合的做法，提高電子病歷的質量是目前電子病歷應用中亟待解決的問題。重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院自2006年10月份開始推行住院電子病歷以來，通過一段時間的磨合，感受到其中的酸甜苦辣，體會有三：

電子病歷在臨床應用中體現的優(yōu)勢

確保了病歷書寫的規(guī)范化及標準化傳統(tǒng)手寫病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和規(guī)范，但書寫的隨意性很大，特別是中醫(yī)院，不同醫(yī)生所寫的中醫(yī)病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，而通過計算機的統(tǒng)一管理，電子病歷格式更易實現模式化、規(guī)范化，如病歷的版面格式統(tǒng)一，字體類型和大小統(tǒng)一， 專業(yè)術語的應用更科學，診斷更加規(guī)范，如國際疾病分類(ICD一10)、中醫(yī)病證分類[與代碼疾病分類(ICD一10)、中醫(yī)病證分類[與代碼(GB／T)]等標準得以準確的實施，這些明顯提高了中醫(yī)術語的規(guī)范化，有利于查閱、會診和檢查、醫(yī)教研等工作的進行。通過建立病歷標準模板，方便同病種病歷的書寫。電子病歷通過模板的規(guī)范化，使醫(yī)生不易忽略人院記錄中的既往史、過敏史、家族史，確保了住院病歷基本書寫格式統(tǒng)一、基本項目的完善。

提高了臨床醫(yī)生的工作效率

      傳統(tǒng)病歷是完全由臨床醫(yī)師用筆書寫完成的。根據中醫(yī)病案書寫規(guī)范，一份完整的病歷包括人院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等諸多內容，前后重復地抄寫大量相同的內容，使病歷書寫成為醫(yī)生特別是實習醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負擔，護士轉抄醫(yī)囑和護理文書，每天必定有大量的時間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實際操作的時間相對很少，這無形中使診療水平打了折扣，不利于年輕醫(yī)生、護士的培養(yǎng)。繁重的文字工作難免會出現“天書” 的情況，而醫(yī)生字跡潦草又是導致護士和病人錯誤執(zhí)行的主要原因。電子病歷將此類錯誤的發(fā)生率明顯降低。電子病歷的一大優(yōu)點就是格式化地列出了各種記錄中一些內容，如個人史、既往史及體格檢查中一些具有共性的陰性體征，醫(yī)生在書寫時只需將發(fā)現的陽性體征記人即可，簡便進行粘貼復制功能，大大減少了許多重復的過程，將醫(yī)生從繁重的病歷書寫中解放出來，提高了醫(yī)生書寫醫(yī)療文書的效率和質量，更有利于病案質量的監(jiān)控。
       有利于醫(yī)療質量的監(jiān)控和提高

        醫(yī)療質控人員可以通過查閱各種病歷的書寫情況，并將一些病歷修改的信息通過提示窗口發(fā)至科室或及時公布，保證了架上病歷完成的時效性及準確性，從而在一定程度上杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)生可以隨時聯機檢索病人的歷次住院情況， 了解以前的診斷思路、診斷結論、治療過程及最終療效；在緊急情況下，電子病歷可以幫助值班醫(yī)生迅速、直觀、準確地了解以前所接受治療及檢查的準確資料，可以迅速對病人的病情作出初步的判斷，縮短了診斷時間，使治療更及時、有效，為搶救生命贏得寶貴時間。

         電子病歷另外還具有很多功能，但需要其他系統(tǒng)的支持，我院由于系統(tǒng)尚不完善，所以電子病歷所含有詳盡的有關病人的病情、診療、過敏、檢查和檢驗結果等的數據不能完全體現，有待進一步完善。
       電子病歷所含有詳盡的有關病人的病情、診療、過敏、檢查和檢驗結果等的數據，可以使得醫(yī)生確保病人得到最合理的檢查治療方案。電子病歷配有多種智能決策支持功能，可以自動核查藥物使用問題，例如用藥劑量的合理性或是否有藥物相互作用、藥物過敏、重復用藥等。當醫(yī)生開處方時，電子病歷系統(tǒng)會自動提示醫(yī)生最佳用藥劑量，同時核查所開的藥物是否與病人當前服用的其他藥品產生禁忌，這就確保了最佳用藥方案的快速普及。
        電子病歷還可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性，因為從門診、急診到病房，所有相關的醫(yī)護人員看到的均是同一格式和內容的病人病歷，這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個病情和既往病史后作出的，而不是僅僅依賴于某一專科醫(yī)生對某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。同時醫(yī)院管理層及戰(zhàn)略決策制定者可以方便地從中提取各種分析數據，用于指導管理政策及經營戰(zhàn)略的制定，智能化的電子病歷還可用于患者服務，如社區(qū)的醫(yī)療管理、醫(yī)療電子商務、病人健康資料查詢、患者滿意度調查、患者的健康教育等。
電子病歷的優(yōu)越性正逐漸形成，為醫(yī)護人員所接受。
        電子病歷應用中存在的問題
        法律問題和真實性、保密性問題

      律問題和真實性、保密性問題
      電子病歷在一定程度上是一種醫(yī)療文件，也是法律文件，當出現醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，電子病歷與傳統(tǒng)病歷是否具有同等法律效力仍然屬于一個懸而未決的事情。事實上，由于現階段我國缺乏對電子病歷法律地位的明確規(guī)定，技術方面也存在數字簽名等問題，因此電子病歷在法律上尚不能直接作為證據使用。另外，在任何醫(yī)師工作站上，只要知道某個醫(yī)生的用戶名和密碼，即可調閱其全部病歷。因此目前普遍使用的方式是，隨時將電子病歷打印出來，并由醫(yī)生手工簽名后存檔。
病歷是患者住院期間全部原始記錄，屬于醫(yī)療秘密，醫(yī)務人員有責任進行保護。目前我院推行的電子病歷，雖然采用了密碼處理，但由于實習生或進修醫(yī)生只有通過帶教老師的密碼才能輸入病歷資料，本科室醫(yī)生用戶名和密碼成為公開的秘密，另一方面帶習老師一般對學生們比較放手，只要病歷能完成不管怎么搞都行。這樣，很可能出現病歷內容不完善、修改、刪除、網上盜取、隨意打印等現象的發(fā)生，病人隱私得不到足夠的保護，造成內容失真，損害病人的合法利益。而實習生必定水平有限，常常會造成一些不必要的麻煩。

        粘貼錯誤、病歷雷同現象較為突出
        計算機對病歷文本具有強大復制、粘貼功能，這種功能對于記錄重復性較多的病歷內容確實方便許多，使病歷書寫更快捷，減少手工勞動，提高工作效率。不過，少數醫(yī)生對自己要求不嚴，大量使用現成的模板，對同一病種進行大量的復制、粘貼，以致同病種同化現象較為明顯，經常出現首頁診斷與病歷診斷不符，損傷與中毒內外不一致，主訴與現病史不符等令人費解的記錄。這些情況不僅影響了病案質量的內涵和科研價值，不能真實反映患者的病歷資料，醫(yī)生也難以通過病歷積累來提高業(yè)務技術水平，且存在重大的醫(yī)療糾紛隱患。由于大量使用內容粘貼使一些細節(jié)的東西被忽略，我們曾遇到腹痛一周粘貼成腹痛六年等問題遭到病人質疑。

        醫(yī)師操作能力參差不齊問題
        電子病歷是基于微軟文字處理系統(tǒng)的操作平臺，但醫(yī)生隊伍年齡、學歷、工齡及接受繼續(xù)教育程度不一，導致醫(yī)生計算機操作水平參差不齊，容易出現許多技術性問題。許多中醫(yī)生，特別是一些高年資醫(yī)師認為只要看好病，做好手術就行了，對使用計算機不夠重視，對程序不理解、熟悉、重視，導致計算機操作不熟練，易出現死機、保存失敗、編輯好的電子病歷丟失、輸入文字速度慢、醫(yī)囑不按規(guī)矩下達提交、流程混亂等問題，思路常因機器故障而中斷，或不按醫(yī)療流程和和基本規(guī)則操作，對一些默認的項目不按病人實際情況修改，特別是病歷首頁等項目，操作錯誤等嚴重影響了電子病歷質量，也使電子病歷的推廣受到影響，這也是我國電子病歷發(fā)展滯后的重要原因之一。

亟待解決的問題和主要處理對策思考
        仍需保留手寫的醫(yī)療文書的確定
        由于病程記錄、醫(yī)患溝通等醫(yī)療文書屬于規(guī)定范圍的不能給病人復印的內容，我院仍要求醫(yī)生手工書寫，護理記錄也是如此，臨床仍感嘆不方便。請示上級主管部門也沒有明確的答復，造成準電子病歷的大量產生。

國家統(tǒng)一病歷模板的設定
目前各家醫(yī)院都用的自制的病歷模板，靠的是自己對病歷書寫標準的理解，仁者見仁，智者見智，同一地區(qū)都難統(tǒng)一。病歷書寫規(guī)范也不具體，如果國家或省市主管部門能夠將此項工作管起來，制定出一個統(tǒng)一的中、西醫(yī)病歷模板對于規(guī)范化建設必定起到一個巨大的推動作用。

        信息管理者要做好電子病歷推動工作
       電子病歷是一個多學科滲透的產物，臨床醫(yī)師精于醫(yī)學，而網管員精于計算機，二者的溝通存在一定障礙，這就需要信息管理者去協調、去指導，定障礙，這就需要信息管理者去協調、去指導，充分起到一個承上啟下的作用。在涉及到流程出現問題或障礙時，還要及時與軟硬件方和各個職能部門溝通，盡早尋求到解決的辦法，以確保電子病歷實施工作的順利進行并推動其發(fā)展。

        加強培訓電子病歷認證和后續(xù)質量監(jiān)控
        醫(yī)護人員無論是低年資還是高年資，都應認識到臨床應用計算機的意義，徹底更新觀念。加強計算機和電子病歷的操作培訓，實行準人制度，只有獲得電子病歷認證證書后，才能書寫電子病歷。對現檔電子病歷進行復檢，發(fā)現質量不合格者收回認證證書，取消電子病歷書寫資格。嚴格時間觀念，保證病歷書寫及時性，定期對電子病歷書寫及時性進行檢查，質量不佳者給予提示或批評教育。強調手工簽名，保證法律效力，解決醫(yī)療糾紛中病歷的法律依據問題。

        為保證病歷的客觀、公正、嚴肅，還要強調每位醫(yī)生擁有一個口令，定期更改密碼，只有按口令進入，才允許書寫、修改病歷。而以其他口令進入者，只能閱讀，不能書寫或修改。另外，要求每位醫(yī)生離開醫(yī)生電腦時一定要關閉自己的工作站，并定期檢查，避免盜用其他醫(yī)生工作站的情況發(fā)生?？傊?，電子病歷能提供超越紙張病歷的服務功能，對于改善醫(yī)療質量和提高工作效率、降低醫(yī)療費用具有重要作用，但存在的一些問題也應亟待解決。只要加強管理，電子病歷的質量和功能會逐漸得到進一步提高和完善，也會給臨床醫(yī)生、醫(yī)院和患者帶來更多的益處。