醫(yī)院船電子病歷系統(tǒng)構建方法探討

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1 引言
         電子病歷作為醫(yī)療信息化的核心內(nèi)容之一，隨著醫(yī)療信息化的不斷發(fā)展，其研究和應用已經(jīng)越來越深入和廣泛，代表了未來一個時期醫(yī)療信息技術的重要發(fā)展方向。根據(jù)ISO／TR20514中給出的定義．廣義的電子病歷本質(zhì)上是一個規(guī)模龐大的l臨床信息庫，為各類不同層次的應用提供最基本的信息支持。其中覆蓋了患者過去、現(xiàn)在、未來所有的醫(yī)療健康相關的數(shù)據(jù)【1】。電子病歷系統(tǒng)在整合各類醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)基礎上，可以提供醫(yī)療文檔的結構化組織和自由描述，建立智能高效的醫(yī)療質(zhì)量控制體系、臨床決策支持和管理體系和醫(yī)療科研應用體系．并進一步實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享．在各種類型的醫(yī)療機構都具有廣泛的推廣價值。然而．電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)的多態(tài)性、功能的復雜性、應用的多樣性以及醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性和私密性決定了其構建的復雜性。
2 系統(tǒng)需求分析
        電子病歷系統(tǒng)要解決的核心問題包括：(1)各類醫(yī)療信息的動態(tài)融合．它是生成電子病歷數(shù)據(jù)集的基礎；(2)設計各類臨床支持系統(tǒng)，只有確實做到為不同種類的電子病歷系統(tǒng)用戶的日常工作提供輔助和支持，才能真正充分發(fā)揮電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢；(3)不同醫(yī)療機構之間的互聯(lián)互通，它是電子病歷標準化的意義所在，也是電子病歷系統(tǒng)下一步的發(fā)展方向。醫(yī)院船作為具有一定規(guī)模的醫(yī)療機構，構建電子病歷系統(tǒng)與岸基醫(yī)院具有很大的相似性，面臨著同樣亟需解決的問題。
3 系統(tǒng)設計與構建
      根據(jù)以上對電子病歷系統(tǒng)設計要求的概述，可以把建設電子病歷系統(tǒng)所面臨的問題具體歸結為：如何訪問完整的臨床數(shù)據(jù)；如何連接不同接口的系統(tǒng)；如何適應業(yè)務系統(tǒng)和業(yè)務流程的變動；如何降低系統(tǒng)集成的復雜度；如何解決跨醫(yī)療機構數(shù)據(jù)共享等方面。結合在醫(yī)院船上建設電子病歷系統(tǒng)項目的目標，設計電子病歷系統(tǒng)體系結構如圖1所示。

      系統(tǒng)采用基于IHE (integrating the heahhcare enterprise)開放式的構架，按照面向服務和消息驅(qū)動的原則，建設一個異構信息系統(tǒng)(如HIS、LIS、PACS／RIS及CIS)為基礎的、患者為中心的涵蓋患者醫(yī)療信息查詢、支持醫(yī)療流程優(yōu)化及提高醫(yī)療診治水平的信息共享集成平臺。以實現(xiàn)多源異構醫(yī)療信息的互認、互操作與共享．提高流程標準化、自動化．達到實用性、可操作性、可靠性、可維護性強的目的。應用IHE架構的IHE審計跟蹤和節(jié)點認證(audit trailand node authentication．ATNA)技術規(guī)范、主索引管理規(guī)范、IHE XDS(the cross—enter．prise document sharing integration profile)文檔共享規(guī)范，可以實現(xiàn)完善統(tǒng)一的安全管理機制、建立中央集中的病人主索引、醫(yī)生主索引與醫(yī)療檔案存儲中心數(shù)據(jù)索引，透明地定位到各類病例檔案和跨機構醫(yī)療文檔共享。整個體系結構主要由3個核心模塊組成。
3．1 系統(tǒng)集成引擎
     設計系統(tǒng)集成引擎的關鍵是如何針對異構系統(tǒng)的特點，通過動態(tài)配置，實現(xiàn)集成的即插即用。IHE技術框架為如何進行標準消息的傳遞和轉發(fā)規(guī)則的配置提供了一套通用的準則，從抽象的集成應用需求出發(fā)，規(guī)范了如何應用HL7、DI—C0M等標準通信協(xié)議來進行系統(tǒng)集成。以該標準技術框架為基礎進行系統(tǒng)集成引擎的設計，包括消息解析、工作流驅(qū)動、消息發(fā)送等3個模塊，實現(xiàn)多系統(tǒng)之間的工作流協(xié)同以及系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集成。系統(tǒng)集成引擎首先通過各種接口適配器與所連接的不同醫(yī)療信息系統(tǒng)通訊，然后將所得到的私有格式的消息解析后進行規(guī)范化處理，使之符合CDA (clinical docu—ment architecture)標準，規(guī)范化后的消息通過消息訪問模塊進入消息隊列，最后工作流模塊也可以通過消息訪問模塊按照設定的流程輸出消息。規(guī)范化的消息在輸出前應轉換成相應信息系統(tǒng)可識別的私有格式消息。同時工作流模塊還可以將消息隊列中的數(shù)據(jù)存儲到臨床數(shù)據(jù)中心。
3．2 臨床數(shù)據(jù)中心
        對醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的整體建模研究，是建立臨床數(shù)據(jù)中心的基礎和核心內(nèi)容_引。系統(tǒng)集成引擎在完成異構系統(tǒng)之間消息傳遞的同時，還負責從消息隊列中抽取規(guī)范化后的臨床數(shù)據(jù)，存儲到臨床數(shù)據(jù)中心，通過集成引擎收集的信息基于CDA標準進行交換和存儲。根據(jù)XDS技術規(guī)范，集成引擎提供的數(shù)據(jù)源向文檔目錄數(shù)據(jù)庫提供臨床文檔，同時在注冊數(shù)據(jù)庫注冊元數(shù)據(jù)信息，建立索引，臨床文檔使用者就可以通過這些索引對臨床文檔進行檢索使用?？梢钥闯觯R床數(shù)據(jù)中心建立了一個全局的模塊索引，各種臨床數(shù)據(jù)都有相應的目的地描述。HL7 V3提出的參考信息模型(reference informationmodel，RIM)是以醫(yī)療事件(ACT)對象為索引，對整個醫(yī)療數(shù)據(jù)集進行概念建模。臨床數(shù)據(jù)中心采用了基于HL7 V3的Top—Down策略展開標準設計，以RIM 為基礎，建立一整套標準開發(fā)方法(HDF)，使用嚴格的分析和消息構建技術，把各中數(shù)據(jù)源采集的臨床數(shù)據(jù)集按照標準化、結構化、可擴展的數(shù)據(jù)模型進行統(tǒng)一的組織和存儲。
3．3 臨床應用模塊
3．3．1 個性化門戶的應用整合

        基于JSR 168／286標準，在醫(yī)護工作站中提供Portal相關的特性和功能。Portal為信息共享平臺提供了一個簡單統(tǒng)一的訪問人口．包括應用整合、架構整合、文檔內(nèi)容管理和協(xié)作服務。集成視圖工具將從不同數(shù)據(jù)源獲取到的零散信息和數(shù)據(jù)聚集成一個完整的界面呈現(xiàn)給醫(yī)務人員，尋求醫(yī)療數(shù)據(jù)的最佳呈現(xiàn)方式．同時還包括自由文本數(shù)據(jù)的結構化錄入。
3．3．2 基于HL7 CC0W(clinical context object workgroup)標準的流程自動化管理

       通過這種機制．當用戶在一個視圖中查看患者信息時，其他的視圖會自動同步，為用戶顯示當前患者的相關信息，避免用戶頻繁切換視圖，反復輸入查詢條件，以查找同一患者基于不同應用的數(shù)據(jù)或信息，最大限度地簡化了用戶操作，提高了操作效率，降低了出錯的可能性。
3．3．3 決策支持系統(tǒng)
         建立數(shù)字化、規(guī)則化的臨床診療指南和其他醫(yī)學知識庫，結合對電子病歷的數(shù)據(jù)挖掘、建模和醫(yī)療分析過程，利用各種智能分析、推理技術，建立面向疾病診療和過程管理的輔助決策機制．基于HL7 CDA等標準與醫(yī)療終端進行系統(tǒng)集成．使得決策支持能夠真正融入醫(yī)學和臨床實踐。
3．4 遠程互聯(lián)模塊
   對于醫(yī)院船與岸基醫(yī)院之間的點對點通信，可以采用直接發(fā)送符合HL7標準的SOAP消息的方式，調(diào)用相應服務獲得需要的病歷數(shù)據(jù)。此時調(diào)用方相當于電子病歷系統(tǒng)中的遠程客戶端。如果需要雙向多點電子病歷調(diào)用，則需要在各點都實施電子病歷系統(tǒng)的條件下，采取邏輯集中的引用分布模式建立符合IHEXDS規(guī)范的虛擬電子病歷服務中心l41。與醫(yī)療機構內(nèi)部的I臨床數(shù)據(jù)中心相似。虛擬電子病歷服務中心構建臨床文檔存儲數(shù)據(jù)庫和臨床文檔注冊器，其中文檔存儲數(shù)據(jù)庫負責存儲需要共享的臨床文檔描述，并預存相應文檔檢索的條件；文檔注冊器負責存儲相關文檔的元數(shù)據(jù)．XDS規(guī)范是以臨床文檔為描述單元的，故其能適用于任何類型的電子病歷系統(tǒng)的文檔信息集成。與臨床數(shù)據(jù)中心的方式不同，會診各方并不是把電子病歷遷移到集中的區(qū)域中心，而是按照統(tǒng)一的規(guī)劃建立全局的臨床文檔的索引．并以服務注冊的形式注冊到虛擬的電子病歷中心，會診各方可以根據(jù)自身電子病歷安全性要求和訪問權限對電子病歷文檔進行服務封裝． 同時虛擬電子病歷中心可以基于服務調(diào)用的交換體系實現(xiàn)電子病歷共享。

4 結論
       電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構臨床工作開展所必需的業(yè)務支撐系統(tǒng)，也是醫(yī)療健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。在醫(yī)院船上構建合適的電子病歷系統(tǒng)是構建海上醫(yī)療信息平臺的關鍵技術之一，具有重要的研究價值。同時醫(yī)院船與岸基醫(yī)院作為互聯(lián)的兩端在系統(tǒng)構建上有很大的相似性，醫(yī)院船電子病歷系統(tǒng)的建設對醫(yī)院端的接口改造同樣具有借鑒意義以本地化的電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準作為內(nèi)容規(guī)范，借鑒HL7 CDA建立結構定義、HL7 V3信息參考模型(RIM)建立全面的醫(yī)療信息描述模型、IHE XDS建立管理和共享方式、通過本文設計的電子病歷系統(tǒng)的體系結構和模塊設計，能夠解決構建電子病歷系統(tǒng)的核心問題．同時也為進一步的研究奠定了基礎。
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                                                                                                                                           (收稿：2009—12—06)