醫(yī)療信息系統(tǒng)的構建

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1 引言
       多年來， 醫(yī)療信息化及其應用一直是衛(wèi)生界關注的點。提高醫(yī)療質量和效率的要求，改善醫(yī)療服務的驅動，特別是公共財政領域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社會福利、醫(yī)療保險制度的深入開展，更進一步推動了醫(yī)療信息化的建設與應用，醫(yī)療信息系統(tǒng)已成為醫(yī)療衛(wèi)生單位不可缺少的基礎設施與技術支持環(huán)境。
      首先，從功能特性來分析。通常將針對醫(yī)院使用的一些院內共用功能的程序，如患者的個人信息、費用信息、物資信息、人員信息等歸入HIS范圍，它們是醫(yī)院信息管理的基礎，這是學術界所公認的。而將針對某一專業(yè)或專業(yè)科室內部專用功能的程序，如PACS、LIS、EHR—S、臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision suppo~system，CDSS)等這樣一些龐大、復雜、專業(yè)性突出義自成～ 體的信息系統(tǒng)是否歸入HIS則持有質疑。因為無論從硬件設備、軟件技術還是使用規(guī)范，無淪從資金投入、實施時問還是人員培訓．構造一個包羅萬象的“一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)(integrated hospital infotraation system-HIS)”，以目前的技術水平來說都是難以實施的。事實上，HIS與醫(yī)院外部的信息系統(tǒng)，如社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)的通信與共享日益發(fā)展，劃分HIS的范圍界限將越來越困難。因此．學術界通常將那些由共用功能程序組成的HIS稱為狹義的或核心的HIS，而將那些包含了所有共用和專用功能程序的HIS稱為廣義的或理論上的HISt”。
     其次，從功能對象來分析。第一類主要是針對醫(yī)院“人流、物流、財流”進行的經濟管理和醫(yī)療事務管理信息系統(tǒng)，可稱之為“醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(hospital management informationsystem，HMIS)”。HMIS包括患者的入、出、轉院管理，費用管理，藥品物資管理，醫(yī)務人員管理等，它與前面所述的狹義HIS相同。另一類主要是針對患者本身的臨床醫(yī)療護理管理，可稱之為“臨床信息系統(tǒng)(clinic information system，CIS)”。

     CIS是指利用計算機軟硬件技術、網絡通信技術對患者臨床醫(yī)療信息進行采集、存儲、處理、訪問和傳輸．支持醫(yī)務人員醫(yī)療活動，提供臨床決策支持，以患者為中心，以提高醫(yī)療質量為目的的信息系統(tǒng)。因此臨床信息系統(tǒng)是一個由不同醫(yī)學專用功能程序組成的、寬廣的領域，它包括PACS、LIS、EHR—S等，隨著醫(yī)學和計算機科學的發(fā)展，新的系統(tǒng)還會不斷產生。CIS與HIS既相互區(qū)別，又相互關聯(lián)、相互依存，HIS是CIS的基礎．CIS是HIS發(fā)展的必由之路．．CIS是HIS在橫向的拓展、縱向的深入，在醫(yī)療護理業(yè)務上的回歸鑒于上述分析，本文所涉及的醫(yī)療信息系統(tǒng)是以CIS為核心的，并輔之以面向CIS應用的醫(yī)療事務管理系統(tǒng)醫(yī)學信息應用系統(tǒng)。

2 國內外醫(yī)療信息系統(tǒng)現(xiàn)狀
2．1 醫(yī)療信息系統(tǒng)建設的主要發(fā)展階段
     20世紀中期，人類社會邁人信息化時代，科學技術的迅猛發(fā)展和高新技術的廣泛應用，促使信息技術、信息產業(yè)成為科技、經濟和社會發(fā)展的主導因素．信息技術已經日益滲透到政治、經濟、軍事等各個社會領域。醫(yī)療信息化已經成為醫(yī)療活動必不可少的支撐和手段，很難想像如果沒有計算機、網絡和醫(yī)療信息系統(tǒng)的支撐．正常的醫(yī)療活動和相關保障活動將會如何處理和實施。一般認為，世界性的醫(yī)療信息化發(fā)展與醫(yī)療信息系統(tǒng)建設主要經歷了以下5個不同的階段：
     (1)醫(yī)療記錄的自動化(automated medical record，AMR)。該階段的目的是逐漸取代傳統(tǒng)的病歷手寫作業(yè)方式．即將原本手寫的紙張病案記錄輸入計算機中成為電子化記錄，并通過計算機打印方式得到紙張病案保存。
     (2)醫(yī)療記錄的計算機化(computerized medical record，CMR)。在該階段，數(shù)字化的病歷文件和影像文件已經形成，可以將病歷數(shù)據(jù)完全以電子媒體檔案表示， 同時成為無紙化的系統(tǒng)。
     (3)醫(yī)院內部全面應用的電于病 (electronic medicalrecord，EMR)。在該階段，醫(yī)院內部良好的信息基礎建設，如
HIS、PACS、RIS、CIS和寬帶網絡等為電子病歷帶來了更多的含義。病歷文件、影像文件等不但是無紙化作業(yè)，而且計算機還可以將病歷數(shù)據(jù)和有關檢驗、檢查數(shù)據(jù)及影像等進行挖掘處理，形成類似專家系統(tǒng)的知識庫，提供給醫(yī)療人員作為診斷及治療方面的建議。
    (4)電子化患者記錄(electronic patient record，EPR)。此階段具備區(qū)域性、國家化、全球化特征。依據(jù)事先制定的信息交換協(xié)議和通訊標準可以在網絡上互相交換患者的電子病歷。
    (5)電子化健康記錄(electronic health record，EHR)。是電子病歷發(fā)展的高級階段。將電子病歷做到個人化的健康記錄。記載每個人從出生到死亡的病史及相關治療記錄并以電子媒體格式提供查詢或研究。
     西方發(fā)達國家處于電子化患者記錄(EPR)階段。中困由于地區(qū)差異大、發(fā)展不平衡，大多數(shù)綜合件醫(yī)療衛(wèi)生單位的信息化建設與應用處于醫(yī)院內部全面應用的電子病歷(EMR)階段。
2-2 國內外醫(yī)療信息系統(tǒng)現(xiàn)狀
     中國醫(yī)療信息化的起步距今已有20余年 比發(fā)達國家晚了近20年。與發(fā)達國家相比，國內醫(yī)療信息系統(tǒng)在使用IT新技術方面．諸如中間件技術、互操作技術、無線局域網與移動計算、語音識別、個人身份識別(personal identify)與醫(yī)療機構人員主索引(enterprise master person index，EMPI)等尚有較大的差距。
     全國絕大部分三級醫(yī)院已經建立了醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)(management information system，MIS)，醫(yī)院的MIS已成為醫(yī)院管理業(yè)務運行中必不可少的基礎性設施，基層醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設也在快速發(fā)展。同時，醫(yī)療信息系統(tǒng)的開發(fā)和應用正在向深度發(fā)展．從側重于經濟運行管理逐步向臨床應用、醫(yī)療決策應用延伸。但各類醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展與應用很不平衡．沿海與內地、東部與西部差異很大。

    在CIS方面，國內應用普遍存在系統(tǒng)集成度較低、對防止醫(yī)療差錯重視不夠、對系統(tǒng)的應用評價開展少、醫(yī)學知識庫缺乏、標準化程度低、相關的醫(yī)療制度不配套的現(xiàn)象。醫(yī)院是一個具有相當特殊性和復雜性的信息化環(huán)境，這是因為醫(yī)院整體信息化的構建和實現(xiàn)不可避免地需要包括多種不同來源的、涉及不同專業(yè)T作流程管理和處理過程的醫(yī)學信息系統(tǒng)。由于這類醫(yī)療信息系統(tǒng)及軟件應用通常是異源性的、相對獨立和多中心運行的，其可能的后果是產生信息孤島(infornla—tion island)現(xiàn)象．即存不同的專業(yè)信息系統(tǒng)和軟件應用間存在數(shù)據(jù)傳遞過程障礙以及數(shù)據(jù)訪問格式的不兼容。
2．3 美國通過“互操作”大力推進醫(yī)療信息化發(fā)展
      發(fā)達國家(如美國的醫(yī)療衛(wèi)生服務部門)在實踐中已經意識到．必須通過廣泛采用以EHR—S為核心的現(xiàn)代醫(yī)療信息技術(heal information technology，HIT)，并最終把彼此相互分割的各醫(yī)療信息系統(tǒng)有機地連通為可相互交換分享使用對方數(shù)據(jù)的醫(yī)療信息網絡，方能促成醫(yī)療衛(wèi)生服務領域整體變革的實現(xiàn)．滿足廣大消費者對醫(yī)療服務質量與方式不斷更新的需要，并有效應塒醫(yī)學知識及臨床信息爆炸性增長的沖擊。鑒于此，美國特別注重在HIT互操作問題上通過國家政策引導形成應用的基本框架。
    醫(yī)療服務的提供活動是在以垂直方向為主的不同醫(yī)療機構組織框架結構內進行的，而這一服務的本質卻是一個沿水平時間方向相接展開．由不同階段、不同步驟組成的過程。由于任何一個單一的醫(yī)療服務組織機構均無能力滿足這一過程所有階段、所有步驟的全部需要、因此水平方向的醫(yī)療服務過程客觀上勢必需要跨越垂直方向的組織機構邊界，而醫(yī)療信息系統(tǒng)的網絡化或互操作正是打破組織機構界限、協(xié)助醫(yī)療服務過程得以順利完成的主要工具。
    美國在有關醫(yī)療信息交換與互操作的經濟價值衡量的實證研究中．設計出了一個用來描述各醫(yī)療部門分享信息方式的概念框架，并根據(jù)信息交換過程中人力因素涉及的程度、信息技術的復雜性和標準化的水平，將醫(yī)療數(shù)據(jù)的互操作分為4個級別：
第一級 非電子化數(shù)據(jù)(nonel-ctronic data)。通過諸如郵件、電話等非信息技術來傳遞的信息。
第二級 通過機器傳送的數(shù)據(jù)(machine-ransportable data)。通過最基本的信息技術來傳遞非標準化的數(shù)據(jù)。對于所傳遞文件中的信息，無法通過電子化的手段加以處理。傳真機或PC所交換的掃描文件、圖片、PDF文件就屬于這種類型。
第三級 可通過計箅機進行組織管理的數(shù)據(jù)(machine-rganizable data)。所傳送的信息是含有非標準化數(shù)據(jù)內容的結構化記錄，相當于句法互操作。南于發(fā)送方與接收方可能使用不同或不兼容的主域或主題詞表，因此兩者間需要有專門的接口或界面進行翻譯轉換操作。
第四級 機器可加以解釋解讀的數(shù)據(jù)(machine—interpretable data)。所傳送的信息是含有標準化或代碼化數(shù)據(jù)內容的結構化記錄，相當于語義互操作。這是一種理想化的互操作狀態(tài)(所有的系統(tǒng)都使用統(tǒng)一的格式與詞匯來交換信息)。
3 醫(yī)療信息系統(tǒng)的功能與架構
      醫(yī)療信息系統(tǒng)本質上是一個信息系統(tǒng)，它必須具有對數(shù)據(jù)或信息的采集、存儲、處理、傳輸和獲取5個基本功能。
    信息系統(tǒng)的功能架構是依據(jù)醫(yī)療、 務需求而構建的，依據(jù)不同業(yè)務部門功能將醫(yī)療信息系統(tǒng)劃分為若干子系
統(tǒng)，每個子系統(tǒng)再劃分為若T模塊。醫(yī)療信息系統(tǒng)功能結構可劃分為以下4部分：(1)基礎醫(yī)療信息系統(tǒng)：(2)CIS，主要用于l臨床醫(yī)療護理工作管理；(3)支持與維護系統(tǒng)．主要用于醫(yī)療信息系統(tǒng)軟件的管理和維護：(4)外部接口
3．1 基礎醫(yī)療信息系統(tǒng)
      基礎醫(yī)療信息系統(tǒng)包括：門急診管理分系統(tǒng)(如門急診導醫(yī)、門急診掛號、排隊叫號、門急診劃價收費等下一級子系或模塊)、住院患者管理分系統(tǒng)(如患者出入轉管理、床位管理、住院費用管理等下一級子系統(tǒng)或模塊)、藥品管理分系統(tǒng)(如藥庫管理、門診藥房管理、住院藥房管理、制劑管理、藥品會計、藥事管理等下一級子系統(tǒng)或模塊)、病案管理分系統(tǒng)(如病案編目、病案流通、病案質控等模塊)、醫(yī)療管理與質量監(jiān)控分系統(tǒng)和圖書情報管理分系統(tǒng)。
3．2 臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)
      臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)包括：門急診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生l丁作站、護士工作站或護理信息系統(tǒng)、EHR—S、LIS、放射科信息系統(tǒng)(radiology information system，RIS)、PACS、病理科及其他醫(yī)技科室系統(tǒng)、手術麻醉管理分系統(tǒng)、輸血及血庫管理分系統(tǒng)、重癥監(jiān)護管理分系統(tǒng)、營養(yǎng)管理分系統(tǒng)、CDSS等。
3．3 支持維護系統(tǒng)
   支持維護系統(tǒng)包括：網絡管理、數(shù)據(jù)字典與數(shù)據(jù)庫管理、數(shù)據(jù)備份與恢復、用戶管理、系統(tǒng)安全管理等模塊。
3．4 外部接口
  外部接口包括：醫(yī)療保險接口、遠程醫(yī)療接LJ、新型農村合作醫(yī)療接口、社區(qū)醫(yī)療服務接口等。
4 討論
      由于我國人口眾多．醫(yī)療資源相對緊缺且分布不均勻．老百姓“看病難、看病貴”一直困擾著政府部門，建設醫(yī)療信息系統(tǒng)必須以提高醫(yī)務人員的工作效率、方便患者就醫(yī)、提高醫(yī)療服務水平、減輕患者負擔為最終目標。醫(yī)療信息化是用信息技術和現(xiàn)代管理理念對醫(yī)院核心業(yè)務和管理流程進行梳理、優(yōu)化和確認的過程。只有采用現(xiàn)代化的管理理念和方法，才能保障醫(yī)療信息系統(tǒng)的正常運行
    目前，我國醫(yī)療信息化還不能滿足人民群眾的要求，面臨著醫(yī)療體制改革和城鄉(xiāng)醫(yī)療體系建設新形勢的挑戰(zhàn)，面臨著與公共衛(wèi)生信息體系、社會保障管理體系、社區(qū)醫(yī)療體系等方面互聯(lián)互通、共享信息新任務的要求。與發(fā)達國家相比，我國醫(yī)療信息系統(tǒng)建設的主要差距在于系統(tǒng)整體的構建內涵．在整體現(xiàn)代管理理念上、體制上、臨床醫(yī)學水平上、醫(yī)學信息本身的研究上、整體協(xié)調上我們都相對落后。為此。建立起適應中國國情的醫(yī)療信息系統(tǒng)，需要衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機構、保險機構、IT廠商等眾多部門統(tǒng)一配合，通力協(xié)作。醫(yī)療信息系統(tǒng)建設的過程中總有或多或少的產品來自市場， 因此相關產業(yè)和市場的發(fā)展對醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設具有重大影響。一方面。需要政府各部門組織協(xié)調，建立相關信息化產品企業(yè)的投入補償機制，鼓勵國內廠商自主創(chuàng)新．推動產業(yè)的分丁協(xié)作，完善產業(yè)鏈；另～ 方面，醫(yī)療機構在信息技術的應用和管理上日趨復雜，維護成本越來越高，投資比重也在逐步增加，政府應當將醫(yī)療信息化建設列入衛(wèi)生事業(yè)預算，并鼓勵多種渠道增加對醫(yī)療衛(wèi)生信息化的投資。
      電子病歷是當前世界醫(yī)療衛(wèi)生信息化應用發(fā)展的熱門話題。有專家建議，在電子病歷開發(fā)、應用和標準化方面，應大力發(fā)展以醫(yī)生工作站為中心的流程集成和信息集成，加強電子病歷基礎研究和示范項目建設，建立電子病歷評價標準，推進配套政策和制度的制訂。
    醫(yī)療信息化的人才結構與知識結構必須適應信息社會的發(fā)展，只有這樣才能保證實現(xiàn)醫(yī)療信息化與現(xiàn)代化。要解決信息化人才問題，既要靠政策吸引和留住人才，又要通過正規(guī)教育途徑不斷培養(yǎng)輸送人才．還要通過各種形式在醫(yī)療行業(yè)進行醫(yī)療信息技術的全員培訓。
    加何引進、消化和吸收圍外的先進產品與技術，使之適合中國國情，是醫(yī)院領導、衛(wèi)牛部門官員、專家和企業(yè)家都在積極思考與探索的問題。應借鑒美國醫(yī)療信息化建設“互操作”的經驗，通過“互操作”實現(xiàn)不同醫(yī)療機構信息系統(tǒng)問的數(shù)據(jù)交換與共享，并最終形成可自我持續(xù)發(fā)展的全國醫(yī)療信息網絡的最佳模式，從而推進我國醫(yī)療信息化又好又快發(fā)展。