國電子病歷檔案發(fā)展壩狀

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1背景
    隨著信息技術的發(fā)展，計算機技術越來越多地應用到了醫(yī)療領域，世界各國對醫(yī)院信息化要求的程度越來越高。病歷檔案作為醫(yī)院信息系統(tǒng)中的核心部分也是一個重要研究課題。1960年，以美國麻省總醫(yī)院為代表， 開發(fā)門診電子病歷并投入使用。而電子病歷檔案在發(fā)展中具有里程碑意義的是20世紀80年代中期美國政府為退伍軍人事務部開發(fā)
的分散式醫(yī)院通訊系統(tǒng)， 至今仍有很大的應用價值。1997年美國總統(tǒng)克林頓制定了政府電子病歷行動計劃，把電子病歷檔案作為全民健康保障的重要措施。在2005年春，美國衛(wèi)生部簽署了一份為期10年、價值55億英鎊的合同，支持發(fā)展電子病歷、網上預約、網上處方和PACS。此后在英、法、日、德、加拿大、澳大利亞等國都成立了相應的組織和投入了大量的資金來推動電子病歷檔案的發(fā)展，目前電子病歷檔案在歐美等發(fā)達國家主要用于臨床決策、醫(yī)療教育、科研文獻檢索、患者服務、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設與規(guī)劃、醫(yī)療保險、遠程會診等方面。
2概念
        電子病歷(Electronic Medical Record。EMR)最初也叫做電子病案、計算機化病案fComputer—based Patient Record，CPR)， 現(xiàn)在被廣泛地稱為電子健康記錄(Electronic Health Record，EHR1。而對于電子病歷的概念在國外并不統(tǒng)一， 目前有許多不同的解釋。美國電子病歷組織(CPRI)認為：電子病歷是獲取、存取、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人有關醫(yī)療信息的技術，它是一個系統(tǒng)框架。能夠實現(xiàn)上述各種的系統(tǒng)功能，并且具備與其它系統(tǒng)集成的接口。[1]美國病案研究所認為“電子病歷是一個醫(yī)療企業(yè)存儲病人信息的場所，得到數(shù)字化電腦輸入的支持。并與其他信息源合為一體”121。而美國國立醫(yī)學研究所IOM(Institute of Medicine)所下的定義：“電子病歷必須存在于電腦系統(tǒng)中，為用戶提供完整和準確的數(shù)據(jù)、提示、臨床決策支持以及與醫(yī)學知識相聯(lián)系的其他輔助功能。”131。從以上的定義可以看出，電子病歷所涵蓋的范圍廣泛，是一種包含過去、現(xiàn)在或未來、生理與心理的病患狀況記錄，是由電子化方式獲取、傳送、接收、儲存、取回、連結與處理的多媒體材料，主要用于協(xié)助醫(yī)療或相關服務。[4]

3 國外電子病歷檔案的應用標準
      3．1 國際標準化組織ISO／TC 215
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      ISO／1rC 215是國際標準化組織下設225個技術委員會之一， 它主要是負責衛(wèi)生信息領域標準(Health informatics)，其職能范圍是衛(wèi)生信息領域、衛(wèi)生信息和通信技術(ICT)的標準化，其目標是達到在不同的系統(tǒng)中實現(xiàn)兼容性及互用性，保證數(shù)據(jù)在統(tǒng)計上的兼容性，盡量減少不必要的冗余。ISO／TC215共分為6個工作小組，健康記錄與模型協(xié)調、消息與通訊、健康概念與陳述、安全、健康卡、電子藥劑學與藥物經濟學。目前，ISO 已經發(fā)布了其相
應的技術規(guī)范標準，如安全措施標準、公共要素的政策管理及證書授權、電子健康記錄的結構要求、病人健康卡結構、個人衛(wèi)生信息傳輸?shù)臄?shù)據(jù)保護指導方針等。[5]

    3．2 歐盟CEN／TC 251
    在歐洲。負責醫(yī)學衛(wèi)生信息標準的團體是歐洲標準化委員會(CEN，，rhe Comite Europeen de Nor-malisation)。是一個具有16個組織的標準化組織，在醫(yī)療領域總共包括兩個技術委員會：TC251(醫(yī)學信息)和TC 224 WG12(病人數(shù)據(jù)卡)。TC251的目標是制定電子病歷檔案記錄系統(tǒng)問的兼容與互通性，組織、協(xié)調并監(jiān)測醫(yī)療衛(wèi)生信息學標準化的發(fā)展嘲，CEN／TC25l技術委員會包括以下工作組：醫(yī)療記錄模型、術語學，代碼，語義學和知識庫、通信和信息、多媒體和成像、醫(yī)學設備、醫(yī)學信息的隱私．質量和安全。目前它已通過ANSI HISPP與美國醫(yī)療標準發(fā)展建立了合作關系。
   3．3 HL7標準
    Health Level Seven ．INC (HL7)成立于1987年。是由美國國家標準局(ANSI)授權的標準開發(fā)機構。主要從事衛(wèi)生裸健環(huán)境臨床和管理電子數(shù)據(jù)交換的標準開發(fā)。HL7組織已經具有五十多個工作組和二十多個地區(qū)性分會。目前版本為2000年12月發(fā)布的2．4版本和正在制定的以XML方式表達的V3．0版本。HL7的通信協(xié)議匯集了不同廠商用來設
計應用軟件之間界面的標準格式，它允許各個醫(yī)院信息系統(tǒng)之間進行一些重要資料的通訊。
    3．4 DICOM 標準
     DICOM 是(Digital Imaging and Communieations in Medicine)的英文縮寫，即醫(yī)學數(shù)字成像和通信標準。它是由美國的放射學會(ACR1和全美電子廠商聯(lián)合會(NEMA)聯(lián)合建立的一種用于規(guī)范醫(yī)學影像及信息交換的標準。其版本由最初的DICOM1．O發(fā)展到了現(xiàn)在的D!COM3．0。目前已經成為醫(yī)學影像信息學領域的國際通用標準。它涵蓋了醫(yī)學圖像幾乎所有的信息交換協(xié)議：定義了信息傳遞、交換服務類與命令集等。因此該標準十分難于掌握，因為它涉及到了醫(yī)學知識、計算機軟硬件以及網絡通信系統(tǒng)知識、圖像處理知識等。但是該標準的推出，簡化了醫(yī)學影像信息交換的實現(xiàn)。推動了遠程放射學、圖像管理與通信系統(tǒng)(PACS)的研究和發(fā)展。

4 國外電子病歷檔案應用項目
     4．1 European Ehealth Action Plan在2004年，歐盟委員會通過了電子衛(wèi)生保健行動計劃，旨在促進開放和競爭的數(shù)字經濟，信息通信技術的相關研究及應用，大大提高社會的包容性．是公共服務和生活質量的一個組成部分。首先，該計劃涵蓋了從電子處方、健康卡，到新的醫(yī)療信息系統(tǒng)。并能縮短等待的時間和糾正在醫(yī)療過程中產生的錯誤，以便建立更和諧互補的歐洲電子衛(wèi)生保健的方法。其次，該計劃規(guī)定了到2010年整個歐洲要廣泛采用衛(wèi)生保健技術， 更快地與互聯(lián)網連接．為了要使電子衛(wèi)生保健產生廣泛的效益，就要使那些最不方便訪問互聯(lián)網的群體如老人、殘疾、或失業(yè)人群能更加方便地接入互聯(lián)網，使他們充分利用電子衛(wèi)生保健服務的機會，這是行動計劃的首
要任務。最后，還要求開發(fā)制定國家和區(qū)域電子衛(wèi)生保健戰(zhàn)略，使所有的公民都可以受益于高教、快速、可靠的電子衛(wèi)生保健系統(tǒng)。
    4．2 KP HealthConnect 項目是由美國最大的非盈利性健康計劃和綜合醫(yī)療服務機構Kaiser Permanente(KP)在2003年啟動的一個關于電子病歷檔案數(shù)據(jù)共享的項目，預計10年的時間投資45億美元來實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，提高病人安全以及護理的質量和效率。該項目全面覆蓋了全美的六個州，預計2010年在北加州地區(qū)部署。它使用了最大的電子記錄軟件提供商Epic公司提供的應用軟件，并全部基于一個單一的病人信息數(shù)據(jù)庫，用電子病歷整合包括救護車護理、住院病人電子醫(yī)療系統(tǒng)、預約軟件、檢查安排和供病人與醫(yī)生使用的WEB門戶。但是因難以解決數(shù)據(jù)安全
及醫(yī)學數(shù)據(jù)共享技術問題而使此項目建設進展明顯落后， 同時還遭遇了尷尬的事故和高成本等問題。
4．3 Canada H eath Infoway加拿大衛(wèi)生Infoway公司(Canada Health In-f0wav，Inc．)成立于2001年初，是一家非盈利公司，主要負責全國的醫(yī)療信息化建設，并在全國范圍內實現(xiàn)病歷檔案的記錄系統(tǒng)，其目的是從2001年開始投資16億加元建立覆蓋全加拿大的電子健康系統(tǒng)，到2010年底實現(xiàn)50％ 的加拿大人可交互的電子健康記錄，到2016年底實現(xiàn)100％ 的加拿大人可交互的電子健康記錄。加拿大政府對這項投資所要求的回報是：提高醫(yī)療質量和減少醫(yī)療差錯；改進患者服務，提高公眾健康、降低患者的風險，使公眾更容易地得到醫(yī)療服務：提高醫(yī)療衛(wèi)生機構的效率和效益，同時。建立符合國家和政府的政策法規(guī)的電子信息系統(tǒng)：深入研究這種全國性的信息化投入所產生的效益。圈此項目的三大核心任務是：(1)培育和推進電子健康信息系統(tǒng)的研究和應用。(2)建立相應的標準。(3)電子健康記錄系統(tǒng)建設必須在原有系統(tǒng)的建設之上以保證系統(tǒng)連續(xù)性的發(fā)展。
5 國外電子病歷檔案建設面臨的挑戰(zhàn)及采取的對策
      5．1 ．挑戰(zhàn)
      5．1．1 電子病歷檔案使用率低。
      眾所周知，美國在電子病歷檔案建設上要早于其他國家，對電子病歷檔案的研究非常深入?？蓱盟脚c研究成果相比卻還有很大差距。盡管美國政府曾號召到2014年要讓大多數(shù)美國人享受到電子健康記錄，但是據(jù)調查．電子病歷的使用率很低，僅有1．5％ 的醫(yī)院采用完善的電子病歷系統(tǒng)。僅7．6％的醫(yī)院有基本的電子病歷系統(tǒng)。就其原因主要有兩個方面：一是電子病歷檔案使用費用過高，醫(yī)生難以從中獲益。在美國要建立一個完善的電子病歷檔案系統(tǒng)要花掉3萬美元，其中一萬美元用于軟件，5000美元用于培訓，其余的用于硬件投資，這樣的投資使得一般的診所根本承受不了．對于小診所來說沒有完全開展電子病歷檔案系統(tǒng)的急迫性，更別提數(shù)據(jù)共享，醫(yī)生投入了時間和金錢卻沒有得到正?；貓?。另一方面缺乏工作人員給醫(yī)護人員提供相關的技術。電子病歷系統(tǒng)在使用過程中涉及了多項技術，一項調查發(fā)現(xiàn)，全美86％ 的醫(yī)生都說提供電子病歷系統(tǒng)的供應商未能提供產品應用培訓計劃．使得電子病歷的使用受到了限制。
    5．1．2 電子病歷檔案的使用受益者眾多。這主要包括患者、醫(yī)生、醫(yī)院、基層醫(yī)療機構、保險機構、科研機構、公共衛(wèi)生、行政機構等。這些利益相關者在電子病歷檔案的使用過程中承擔著不同的角色。相應地也會提出不同的標準和方法，可以想象如果把這些屬于不同時期、不同部門、不同地點、不同所有者的信息資源進行整合供不同要求的人使用該有多難，這無疑要解決技術問題，同時也給電子病歷檔案的管理體制、運行機制、法律政策等各方面提出了難題。
    5．1_3 安全與隱私。這一問題是國外現(xiàn)在所討論的熱點，在電子病歷中涉及了大量的個人隱私，信息一旦泄露無疑會給人們的工作、生活帶來諸多的不便?！骸抠と纾涸?003年。美國國防部存貯的50萬份軍人的病歷檔案的電腦被竊；在2009年，洛杉磯一家醫(yī)院因泄露患者電子病歷信息而被處罰。因此安全與隱私問題一直都是世界各國所擔心的問題．為此世界各國都在尋求技術、法律、體制等方面的解決辦法。
    5．1．4 電子病歷檔案信息共享。電子病歷檔案的信息資源開發(fā)和共享要經歷一個從低級到高級的逐漸發(fā)展的過程。系統(tǒng)一旦建立起來，且大量的數(shù)據(jù)訪問、系統(tǒng)的穩(wěn)定性、信息的一致性都會出現(xiàn)運行故障，主要原因體現(xiàn)在技術難度上。[11 在醫(yī)療領域，最令人心驚膽戰(zhàn)的就是數(shù)據(jù)的訪問，一旦出現(xiàn)故障就像是一場噩夢，如停電，在2005年凱澤永久公司就遭遇了兩次停電，使得人們持續(xù)16～30個小時無法訪問任何電腦記錄，使得所有的醫(yī)生和員工不得不啟動后備程序，如使用紙質形式發(fā)送試驗測試和申請藥物。此外，在英國也遭遇了同樣的問題，英國的醫(yī)療信息共享系統(tǒng)遭遇了百余次網路故障的打擊，使得人們對整個醫(yī)療信息系統(tǒng)網路的質量很不放心。
     5．2 對策
     5．2．1建立了統(tǒng)一、協(xié)調的管理機構。現(xiàn)如今為了規(guī)范電子病歷檔案建設，世界各國都成立了相應的組織管理機構．如：美國設立了美國衛(wèi)生福利部(HHS)、美國衛(wèi)生信息協(xié)會(AHIC)、衛(wèi)生信息技術社區(qū)認證委員會(CCHIT)等，英國衛(wèi)生部也成立的“NHS連接醫(yī)療”專門機構、澳大利亞的聯(lián)邦政府衛(wèi)生部門也專門成立了醫(yī)療服務管理部門、國家衛(wèi)生信息管理咨詢委員會、國家衛(wèi)生績效委員會(NHPC)等。這些組織機構的建立，既方便電子病歷檔案建設的管理又方便研制開發(fā)電子病歷檔案， 并利用一些由政府投資所支撐的項目。在實際應用中組織制定電子病歷檔案的標準與安全制度，開展業(yè)務協(xié)調和標準認定工作。
     5．2．2 建立了區(qū)域電子病歷檔案應用試點建立區(qū)域性的電子病歷檔案應用試點是國外許多國家采用的方法，國外政府部門與電子病歷檔案的信息技術服務提供商聯(lián)合，在不同的試點地區(qū)使用不同的電子病歷系統(tǒng)構架和業(yè)務模式，選擇不同的技術手段和解決方案，探索式地發(fā)展。如。在2005年。英國衛(wèi)生部與4組IT供應商簽訂了英國歷史上最大的IT項目合同，于1O年中投入62億英鎊建立全國電子病歷系統(tǒng)，該項目就是把英國劃分為5個區(qū)域， 分別由4個承包商建立連接各個醫(yī)院、診所的電子病歷檔案系統(tǒng)。
    5．2．3統(tǒng)一了標準化建設。發(fā)達國家和一些有較好經濟基礎的發(fā)展中國家在標準化建設上重點是健康與公益、高技術領域、信息技術和安全環(huán)境等領域，對于電子病歷檔案建設以美國為首的政府一直都把HL7的～ 部分信息標準成果作為國家標準進行推廣，統(tǒng)一采購SNOMED使用版費， 免費為各個醫(yī)療機構使用，此外英國、韓國、澳大利亞歐盟各國也都制定了本國電子病歷檔案建設的發(fā)展目標和實施路線。
      5．2．4 加強電子病歷檔案信息系統(tǒng)建設， 健全質量服務體系。電子病歷檔案系統(tǒng)主要是為醫(yī)療服務機構提
供完善的衛(wèi)生服務，利用數(shù)據(jù)信息為醫(yī)療機構提供網上信息交流平臺。為此世界各國都在加強其系統(tǒng)建設。而為了實施系統(tǒng)的質量管理標準，采用了一系列的評價、監(jiān)測和改進衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療質量的措施，并注重各項指標的細化和改善，使電子病歷檔案信息系統(tǒng)的廣泛應用為決策的科學化和管理的現(xiàn)代化提供了廣闊的前景。
6 發(fā)展前景
  總之．世界各國對于電子病歷檔案建設都有了相當程度的研究和應用，且經濟基礎是好的。并且根據(jù)國家經濟的主導模式不同，電子病歷檔案的研究項目在設計上的主導方式也不同，其模式主要是政府主導和非政府(保險業(yè)機構)主導兩種形式。盡管它在應用推廣的過程中遇到了種種因素和許多困難，但世界各國都在尋求合理的解決方案，積極
地進行探索研究，相信在未來世界各國要實現(xiàn)電子病歷檔案信息共享這一目標一定能夠實現(xiàn)．
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